Intake Formular – Jasmin Malaika Peters

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Bevorzugter Name

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Adresse

Straße, Hausnummer*

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Alter*

Geburtsdatum *

Beruf*

Name und Telefon-Nummer einer Kontaktperson für Notfälle*

Geschlecht

weiblich

männlich

enby

divers

1. Was ist der Hauptgrund für deine Sitzung? Beispiel: „Ängste halten mich davon ab, mich auf meine Arbeit zu konzentrieren. Geldsorgen halten mich nachts wach und halten mich davon ab, mit meinen Freunden und meiner Familie präsent zu sein. Etc.“*

2. Wie lange leidest du schon unter diesem Problem? Wann hast du es zum ersten Mal bemerkt und gibt es ein bestimmtes Ereignis, von dem du glaubst, dass es dazu beigetragen hat, wie du dich heute fühlst?*

3. Beschreibe, wie sich dieses Problem derzeit auf dein Leben auswirkt. Bitte beschreibe ausführlich und mit Beispielen, wie es sich in deinem Leben bemerkbar macht.

Auf einer Skala von 1 bis 10, wie groß ist der Einfluss dieses Problems auf dein Leben? (1 = überhaupt nicht; 10 = hat großen Einfluss auf mich)*

4. Bitte erzähle mir kurz von deiner Kindheit. Beziehe dich dabei auf Themen, welche deiner Meinung nach mit deinem Hauptproblem zu tun haben könnten.

5. Was wünschst du dir am meisten von deiner Sitzung? Wenn ich dir einen Wunsch erfüllen könnte: was wäre das? Sei bitte so spezifisch wie möglich. Du bist eingeladen groß zu träumen und kühne Wünsche zu äußern. The sky is the limit.*

6. Wie würde dein Leben ohne dieses Problem aussehen? Beschreibe bitte spezifisch und detailliert wie du dich fühlen wirst, was du alles anders machen wirst. Wie du dich anders in deinem Alltag bewegen wirst. Wie interagierst du mit anderen Menschen? Wie reagieren die anderen Menschen auf dein neues Sein? Beschreibe einen kleinen Film von deinem Leben ohne dieses Problem, so dass wir es uns beide genau vorstellen können. Wichtig: schreibe in der DU – Form, so als würde es jemand zu dir sagen, z.B.: du bist selbstbewust und findest immer die richtigen Worte, wenn du ein herausforderndes Gespräch führst. *

Wie engagiert bist du auf einer Skala von 1 bis 10, um dein Problem zu überwinden? (1 = überhaupt nicht; 10 = mit vollem Einsatz)*

Als Teil deiner Sitzung erhältst du eine ca. 20-minütige persönliche Audio-Aufnahme, die du dir anhören kannst, um neue Gedankenmuster und Verhaltensweisen zu verinnerlichen. Es ist essentiell, dass du dir die Aufnahme 21 Tage lang jeden Tag anhörst. Auf einer Skala von 1 bis 10, wie engagiert hörst du dir deine Aufnahme täglich an? (1 = gar nicht 10 = voll und ganz)*

Hast du schon mal eine Therapie gemacht? Wenn ja, gib bitte kurze Details an.

Ohne Bezeichnung*

nein

Welche Medikamente nimmst du derzeit ein? Bitte auflisten.

Gesundheitliche Probleme (früher und heute). Angaben bitte in Stichpunkten.

7. Hast du irgendwelche klinisch diagnostizierten psychischen Probleme wie Schizophrenie, Epilepsie, Bipolare Störungen oder Psychosen?*

Nein

Wenn ja, bitte kurze Erläuterung: welche Diagnose und bisherige Behandlung.

Gibt es sonst noch etwas, das du mir mitteilen möchtest?

Bitte wähle aus auf welchem Weg du deine persönliche Audio-Hypnose Datei erhalten möchtest. Nur die Passwortverschlüsselte Variante schützt deine persönlichen Daten. Die meisten Klient*innen möchten die Datei aber gerne so unkompliziert wie möglich direkt auf das Handy bekommen. Das geht nur in unverschlüsselter Form *

Unverschlüsselt auf Signal

Unverschlüsselt auf Telegramm

Passwortverschlüsselt per Email

Um mehr Menschen Zugang zu den Inhalten und Themen meiner Arbeit zu ermöglichen spreche ich in meinem Newsletter oder auf Social Media über Themen die häufig vorkommen. Manchmal erzähle ich anonymisiert und verallgemeinert von Fallbeispielen die in einer Sitzung vorgekommen sind. Die Inhalte sind auf eine Art und Weise erzählt, dass niemand darin erkannt werden kann. Ziel ist es anderen Menschen Inhalte und Art meiner Arbeit erklären zu können, damit das was ich mache anhand von Beispielen für sie greifbarer werden kann. Bist du damit einverstanden, dass ich über Themen die möglicherweise in deiner Sitzung vorkommen auf diese Art und Weise auf meinen Plattformen spreche? *

nein

Schweigepflicht*

Alle Kontakte, einschließlich der Sitzungen, Telefon-/Zoomgespräche und E-Mails, werden vertraulich behandelt. Alle Gespräche und Notizen werden vertraulich behandelt, außer unter den folgenden Umständen: (1) Wenn du die Erlaubnis erteilst, die Vertraulichkeit zu brechen, (2) wenn ich von einem Gericht dazu gezwungen werde, (3) wenn die Informationen so beschaffen sind, dass die Vertraulichkeit nicht aufrechterhalten werden kann, zum Beispiel: (a) Wenn die Möglichkeit besteht, dass du für dich selbst oder andere eine Gefahr birgst, (b) wenn Minderjährige (unter 18 Jahren) betroffen sind.

Ich habe die Informationen verstanden und für die Zusammenarbeit akzeptiert

Erklärung zur Richtigkeit meiner Angaben*

Ich habe alle Fragen und Hintergrundinformationen während des ersten Beratungsgesprächs und/oder der ersten Therapiesitzung genau und wahrheitsgemäß beantwortet und werde dies auch in allen weiteren Therapiesitzungen tun. Ich habe Jasmin Malaika Peters über alle klinisch diagnostizierten psychischen Erkrankungen wie Schizophrenie, Epilepsie, Bipolare Störungen oder Psychosen informiert.

Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben

Haftung und Entschädigungen*

Ich entbinde Jasmin Malaika Peters hiermit von jeglicher Haftung und von allen Ansprüchen, die gegen sie in Bezug auf mein geistiges und/oder körperliches Wohlbefinden während der Arbeit, die durch das Ausfüllen dieses Formulars beschrieben und vereinbart wurde (jetzt und in Zukunft), erhoben werden könnten. Unter keinen Umständen haftet Jasmin Malaika Peters für Schäden, einschließlich direkter, indirekter, zufälliger, besonderer, strafbewehrter Schäden, Folgeschäden oder sonstiger Schäden (einschließlich entgangener Gewinne, entgangener Einnahmen oder ähnlicher wirtschaftlicher Verluste), die sich aus der Beratung oder den Informationen ergeben, die dir während der professionellen Dienstleistungen von Jasmin Malaika Peters zur Verfügung gestellt wurden. Außerdem erklärst du dich damit einverstanden, Jasmin Malaika Peters von allen Ansprüchen, Verlusten, Verbindlichkeiten, Schäden und Ausgaben (einschließlich Anwaltskosten) freizustellen, die sich aus deiner Teilnahme an den professionellen Dienstleistungen ergeben.

Ich stimme zu

Geltendes Recht und Gerichtsstand*

Diese Bedingungen und alle anderen Angelegenheiten, die sich aus oder in Verbindung mit diesen Bedingungen ergeben, unterliegen den deutschen Gesetzen und den dort geltenden Bestimmungen und werden entsprechend ausgelegt. Du erklärst dich damit einverstanden, dich der ausschließlichen Zuständigkeit der deutschen Gerichte zur Beilegung von Streitigkeiten zu fügen, die sich aus oder im Zusammenhang mit diesen Bedingungen ergeben können.

Ich stimme zu

Umfang der Praxis & Garantie*

Mir ist bekannt, dass Jasmin Malaika Peters keine zugelassene Ärztin ist und dass Hypnosetherapie nicht als Ersatz für den Rat und/oder die Dienste eines/r Ärzt*in angesehen werden sollte.

Ich habe die Informationen verstanden und für die Zusammenarbeit akzeptiert

Kein Heilversprechen*

Ich verstehe, dass Jasmin Malaika Peters trotz der hohen Erfolgsquote der Rapid Transformational Therapy® keine Ergebnisse garantieren kann und will, da mein persönlicher Erfolg von vielen Faktoren abhängt, auf die Jasmin Malaika Peters keinen Einfluss hat, einschließlich meiner Bereitschaft und meines Wunsches, die Veränderungen in mir selbst zu bewirken.

Ich stimme zu

Einverständnis & Verpflichtung*

Ich erteile Jasmin Malaika Peters die volle Erlaubnis, mich zu hypnotisieren und die Rapid Transformational Therapy® anzuwenden. Ich habe verstanden, dass ich durch meine volle Teilnahme an dem Prozess und durch das Anhören meiner personalisierten Aufnahme für 21 Tage eine wichtige Rolle für meinen Gesamterfolg spiele.*Einverständnis & Verpflichtung: Ich erteile Jasmin Malaika Peters die volle Erlaubnis, mich zu hypnotisieren und die Rapid Transformational Therapy® anzuwenden. Ich habe verstanden, dass ich durch meine volle Teilnahme an dem Prozess und durch das Anhören meiner personalisierten Aufnahme für 21 Tage eine wichtige Rolle für meinen Gesamterfolg spiele.

Ich stimme zu

Datenschutzhinweise*

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Intake-Formular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

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