Intake Formular

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Name und Telefon-Nummer einer Kontaktperson für Notfälle*

Was ist der Hauptgrund für deine Sitzung?*

Beispiel: „Ängste halten mich davon ab, mich auf meine Arbeit zu konzentrieren. Geldsorgen halten mich nachts wach und halten mich davon ab, mit meinen Freunden und meiner Familie präsent zu sein. Etc.“

Wie lange leidest du schon unter diesem Problem?*

Wann hast du es zum ersten Mal bemerkt und gibt es ein bestimmtes Ereignis, von dem du glaubst, dass es dazu beigetragen hat, wie du dich heute fühlst?

Beschreibe, wie sich dieses Problem derzeit auf dein Leben auswirkt.

Bitte beschreibe ausführlich und mit Beispielen, wie es sich in deinem Leben bemerkbar macht.

Wie groß ist der Einfluss dieses Problems auf dein Leben? *

(1 = überhaupt nicht; 10 = hat großen Einfluss auf mich)

Bitte erzähle mir kurz von deiner Kindheit.

Beziehe dich dabei auf Themen, welche deiner Meinung nach mit deinem Hauptproblem zu tun haben könnten.

Was wünschst du dir am meisten von deiner Sitzung?*

Wenn ich dir einen Wunsch erfüllen könnte: was wäre das? Sei bitte so spezifisch wie möglich. Du bist eingeladen groß zu träumen und kühne Wünsche zu äußern. The sky is the limit.

Wie würde dein Leben ohne dieses Problem aussehen?*

Beschreibe bitte spezifisch und detailliert wie du dich fühlen wirst, was du alles anders machen wirst. Wie du dich anders in deinem Alltag bewegen wirst. Wie interagierst du mit anderen Menschen? Wie reagieren die anderen Menschen auf dein neues Sein? Beschreibe einen kleinen Film von deinem Leben ohne dieses Problem, so dass wir es uns beide genau vorstellen können. Wichtig: schreibe in der DU – Form, so als würde es jemand zu dir sagen, z.B.: du bist selbstbewust und findest immer die richtigen Worte, wenn du ein herausforderndes Gespräch führst.

Wie engagiert bist du auf einer Skala von 1 bis 10, um dein Problem zu überwinden?*

(1 = überhaupt nicht; 10 = mit vollem Einsatz)

Wie hoch ist Deine Bereitschaft, die Audio-Aufnahme täglich anzuhören? (1 = klein; 10 = Sehr groß)*

Als Teil deiner Sitzung erhältst du eine ca. 20-minütige persönliche Audio-Aufnahme, die du dir anhören kannst, um neue Gedankenmuster und Verhaltensweisen zu verinnerlichen. Es ist essentiell, dass du dir die Aufnahme 21 Tage lang jeden Tag anhörst.

Hast du schon mal eine Therapie gemacht? Wenn ja, gib bitte kurze Details an.

Welche Medikamente nimmst du derzeit ein? Bitte auflisten.

Gesundheitliche Probleme (früher und heute). Angaben bitte in Stichpunkten.

Hast du irgendwelche klinisch diagnostizierten psychischen Probleme wie Schizophrenie, Epilepsie, Bipolare Störungen oder Psychosen?*

Nein

Wenn ja, bitte kurze Erläuterung: welche Diagnose und bisherige Behandlung.

Gibt es sonst noch etwas, das du mir mitteilen möchtest?

Bitte wähle aus auf welchem Weg du deine persönliche Audio-Hypnose Datei erhalten möchtest. Nur die Passwortverschlüsselte Variante schützt deine persönlichen Daten. Die meisten Klient*innen möchten die Datei aber gerne so unkompliziert wie möglich direkt auf das Handy bekommen. Das geht nur in unverschlüsselter Form *

Unverschlüsselt auf Signal

Unverschlüsselt auf Telegramm

Passwortverschlüsselt per Email

Rechtliche Hinweise und Einwilligungserklärung

1. Abgrenzung der angebotenen Leistungen

Die von mir angebotenen Leistungen im Bereich Coaching und Rapid Transformational Therapy (RTT) stellen keine medizinische oder psychotherapeutische Heilbehandlung dar.
Leistungen, die im Rahmen meiner sektoralen Heilpraktikererlaubnis für Physiotherapie erbracht werden, dienen ausschließlich der Behandlung von Beschwerden im physiotherapeutischen Bereich.
Psychische oder psychosomatische Erkrankungen wie Depressionen werden nicht diagnostiziert oder behandelt. Es wird empfohlen, sich in solchen Fällen an einen Arzt, Psychotherapeuten oder entsprechend qualifizierten Heilpraktiker zu wenden.

2. Selbstverantwortung

Ich übernehme die volle Verantwortung für mein eigenes Handeln während und nach den Sitzungen.
Ich erkenne an, dass weder im Coaching noch in der Hypnose oder bei sonstigen angebotenen Leistungen eine Garantie für bestimmte Ergebnisse übernommen wird.

3. Kontraindikationen und Gesundheitszustand

Ich versichere, dass ich alle relevanten Informationen zu meinem Gesundheitszustand vollständig und wahrheitsgemäß mitgeteilt habe.
Mir ist bewusst, dass Hypnose nicht geeignet ist, wenn ich an bestimmten Erkrankungen wie Epilepsie, schweren psychischen Störungen (z. B. Schizophrenie), neurologischen Erkrankungen, akuten Krisensituationen oder Drogenabhängigkeit leide. Ich werde bei Unsicherheiten Rücksprache mit einem Arzt halten.

4. Haftungsausschluss und Haftungsfreistellung

Ich erkenne an, dass Sie für keinerlei direkte oder indirekte Schäden haften, es sei denn, diese beruhen auf grober Fahrlässigkeit oder Vorsatz und im Rahmen der geltenden gesetzlichen Bestimmungen.
Die Teilnahme an Sitzungen erfolgt freiwillig und auf eigene Verantwortung.
Ich entbinde Jasmin Peters von jeglicher Haftung und allen Ansprüchen in Bezug auf mein geistiges und/oder körperliches Wohlbefinden während und nach der Zusammenarbeit.
Außerdem erkläre ich mich bereit, Jasmin Peters von allen Ansprüchen, Verlusten, Verbindlichkeiten, Schäden und Ausgaben (einschließlich Anwaltskosten) freizustellen, die sich aus meiner Teilnahme an den professionellen Dienstleistungen ergeben.

5. Vertraulichkeit und Schweigepflicht

Alle persönlichen und gesundheitlichen Informationen, die im Rahmen der Zusammenarbeit besprochen werden, werden streng vertraulich behandelt.
Ausnahmen gelten unter folgenden Umständen:
1. Wenn ich die ausdrückliche Erlaubnis erteile, die Vertraulichkeit zu brechen.
2. Wenn ich von einem Gericht dazu verpflichtet werde.
3. Wenn eine akute Gefahr für mich selbst oder andere besteht.
4. Wenn Minderjährige (unter 18 Jahren) betroffen sind.

6. Datenschutz

Ich wurde darüber informiert, dass meine personenbezogenen Daten gemäß der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) verarbeitet und gespeichert werden.
Die Daten werden ausschließlich für die Dokumentation und Durchführung der Sitzungen verwendet und nicht ohne meine Zustimmung an Dritte weitergegeben.
Ich habe das Recht, jederzeit Auskunft über meine Daten zu erhalten, diese korrigieren, löschen oder die Verarbeitung einschränken zu lassen.
Für Anfragen zur Datenverarbeitung oder den Widerruf meiner Einwilligung kann ich mich an den Anbieter wenden.
Die Daten werden vertraulich behandelt und nach Abschluss der Zusammenarbeit unter Berücksichtigung gesetzlicher Aufbewahrungsfristen gelöscht.

7. Abgrenzung von Heilversprechen

Mir ist bewusst, dass keine Heilversprechen abgegeben werden. Die angebotenen Leistungen ersetzen keine medizinische, psychologische oder physiotherapeutische Diagnose oder Behandlung.
Es wird weder eine Heilung noch eine Linderung von Beschwerden garantiert.
Ich bestätige, dass ich im Falle von Beschwerden, die eine medizinische oder psychotherapeutische Behandlung erfordern, einen entsprechenden Facharzt oder Therapeuten aufsuchen werde.

8. Erklärung zur Richtigkeit meiner Angaben

Ich habe alle Fragen und Hintergrundinformationen während des ersten Beratungsgesprächs und/oder der ersten Therapiesitzung genau und wahrheitsgemäß beantwortet.
Ich bestätige, dass ich [Ihr Name] über alle klinisch diagnostizierten psychischen Erkrankungen wie Schizophrenie, Epilepsie, bipolare Störungen oder Psychosen informiert habe.
Ich verpflichte mich, auch in zukünftigen Sitzungen alle relevanten Informationen wahrheitsgemäß mitzuteilen.

9. Geltendes Recht und Gerichtsstand

Diese Bedingungen und alle sich daraus ergebenden Streitigkeiten unterliegen dem deutschen Recht.
Der Gerichtsstand ist Amtsgericht Hamburg-Altona.

10. Einwilligung zur Teilnahme

Ich bin über den Ablauf, die Wirkungsweise und mögliche Risiken der angebotenen Leistungen informiert worden und erkläre mich mit der Teilnahme einverstanden.
Mir ist bewusst, dass ich die Zusammenarbeit jederzeit abbrechen oder meine Einwilligung widerrufen kann. Bereits erbrachte Leistungen werden jedoch in Rechnung gestellt.

11. Nutzung anonymisierter Fallbeispiele (optional)

Um mehr Menschen Zugang zu den Inhalten und Themen meiner Arbeit zu ermöglichen, kann ich anonymisierte und verallgemeinerte Fallbeispiele aus Sitzungen auf Social Media oder in meinem Newsletter verwenden.
Diese Inhalte werden auf eine Weise dargestellt, dass keine Rückschlüsse auf meine Person oder meinen Fall möglich sind.
Ziel ist es, anderen Menschen die Inhalte und Arbeitsweise anhand von Beispielen greifbarer zu machen.

Ich stimme der anonymisierten Nutzung von Inhalten aus meinen Sitzungen zu.

(optional)

Zustimmungserklärung

Ich habe die oben genannten rechtlichen Hinweise gelesen, verstanden und akzeptiere diese.

Ich stimme der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten gemäß DSGVO zu.

Durch das Anklicken der Checkbox erkläre ich mich mit den rechtlichen Hinweisen und der Datenschutzerklärung einverstanden. Ohne diese Zustimmung kann die Zusammenarbeit nicht beginnen.

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